Omsorg for livet

Hyrdebrev fra de nordiske katolske biskopene om behandling og pleie i livets siste fase

Livet er en verdifull gave. Denne overbevisning har inspirert kristne i alle tider til å verne om samfunnets svakeste medlemmer. Spesielt innen behandling og pleie av syke har kristne funnet en meningsfull måte å hjelpe sin neste og vitne om Guds kjærlighet til alle.

De nordiske landene har et avansert helsevesen som samsvarer med behovet for medisinsk behandling. Men samfunnets forventninger til et enda bedre helsevesen og enda bedre livskvalitet, samt medisinens lovende landevinninger stiller oss overfor nye utfordringer. Det gjelder særlig behandling og pleie i livets sluttfase og eutanasi, spørsmål som kommer til å bli enda mer aktuelle, og som vi katolske biskoper vil belyse ut fra evangeliet og Den katolske kirkens tradisjon.

I følgende brev skal vi først kort beskrive og analysere situasjonen i samfunnet, i medisinen og sykepleien. Siden presenteres åpenbaringens svar på de evige spørsmål om liv og død. Deretter utvikles den teologiske analysen gjennom en framstilling av Kirkens lære i disse spørsmål. Til slutt fremlegges det noen forslag som forhåpentligvis kan fremme respekten for syke og døende i våre nordiske land.

1. Den sosiale bakgrunnen

1.1 Demografisk utvikling

I løpet av de siste hundre årene er det gjort store fremskritt for å bedre helsen og forlenge menneskelivet. I og med den vitenskaplige og tekniske revolusjonen, fremskrittene i medisinen, kontrollen over mange farlige sykdommer, bedre hygiene og mat, har gjennomsnittlig levealder økt. På slutten av 1800-tallet hadde en innbygger i våre land en forventet levealder på 50 år. I dag har vi en statistisk gjennomsnittlig forventet levealder på 78 år, blant de høyeste i verden.

Høyere levestandard har også medført lavere fødselstall. Samtidig som det fødes færre barn og vi lever lengre, blir også befolkningen i våre samfunn eldre. Befolkningsandelen i Norden som er eldre enn 65 år, er i dag på over 15 prosent og forventes å øke jevnt. Om femti år kan så mye som 45 prosent av den nordiske befolkningen være eldre enn 65 år. Ganske sikkert kommer den medisinske utviklingen, særlig innen forebyggende medisin, genetikk, kirurgi og kreftforskning, til å bidra til en enda lengre levetid. Men ettersom døden er et uunngåelig faktum i menneskenes liv, kommer spørsmål om behandling og pleie i livets sluttfase bare til å øke i betydning og aktualitet.

1.2 Samfunnets forandrede syn på døden

Under historiens gang har våre nordiske samfunns innstilling til døden forandret seg. Tidligere var døden en selvsagt del av livet og alltid nær gjennom for eksempel risikoen for å dø i barselseng, spedbarnsdødelighet, arbeidsulykker og mange epidemiske sykdommer. I de fleste tilfeller ble den alvorlig syke pleiet hjemme og gikk da inn i et sosialt nettverk som i vanligvis sto for menneskelig omsorg og verdighet. Når døden tilslutt inntraff, fantes det ritualer, symboler og handlinger, i særlig grad begravelsen, som tilhørte kulturen. Døden var en del av livet, og den døde ble hedret.

I og med den moderne medisinens fremskritt er det ikke lenger en selvfølge at døden sammenfaller med det tidspunkt da hjertet slutter å slå. Moderne medisinsk behandling gjør det mulig å forlenge livet på en måte som tidligere ble betraktet som umulig. Dødsprosessen har dermed blitt forlenget og kan i større grad kontrolleres. Sykdommer som tidligere hadde et kort forløp og som førte til døden, kan nå ofte behandles. Dessuten kan man i dag opprettholde livet mekanisk ved hjelp av for eksempel hjerte- og lungemaskiner eller kunstige organer. Med disse mulighetene spissformuleres spørsmålet: Hva er livet, hva er lidelsens mening, hva er døden og når inntreffer den? Andre vanskelige spørsmål aktualiseres også: Er man alltid forpliktet til å opprettholde livet så lenge som mulig? Når er det tillatt å avbryte medisinsk behandling for å la pasienten dø? Kan man lindre de tunge smertene til en pasient og samtidig akseptere at hans liv dermed kanskje blir forkortet?

Da intensivmedisinen ble utviklet på 1960-tallet, var det en selvfølge at medisinens viktigste oppgave var å redde liv. Pasienten ble behandlet intensivt med en overflod av teknisk apparatur som ganske visst opprettholdt livet, men som ofte medførte at pasientens åndelige og psykologiske behov kom i bakgrunnen. Døden ble institusjonalisert og individualisert, dvs. flyttet fra hjemmet til sykehusets mer anonyme miljø, der pasienten ofte møtte døden uten de pårørendes nærvær og hjelp. Dermed ble den ofte en ukjent virkelighet for mange. Fremdeles i dag viser studier at bare en av ti femogtyve-åringer har vært tilstede ved dødsfall i de nærmeste omgivelsene.1 Døden er i ferd med å bli en abstraksjon, noe som ikke finnes og som man derfor ikke behøver å beskjeftige seg med. Man snakker til og med om fremveksten av historiens første "dødsfrie generasjon". Bare i forbindelse med ulykker og katastrofer får døden stor oppmerksomhet.

I de senere årene er det stilt spørsmål ved den intensive tekniske behandlingen som karakteriserte omsorgen for uhelbredelige syke og døende pasienter på slutten av 1900-tallet. Man har innsett at spørsmål om livskvalitet er like viktige - og i noen tilfeller viktigere - for pasienten enn tilgangen på effektiv medisinsk behandling. Studier viser at et økende antall mennesker dør hjemme, på alders- og sykehjem eller andre spesielle boformer2. Samme studier viser også at relativt få mennesker dør ensomme. Det finnes også en positiv og økt bevissthet om at døden er en viktig og vanskelig prosess i et menneskes liv der man behøver andres støtte og menneskelige varme. Men ettersom mange eldre mennesker bor alene, og døden for de fleste er en lang prosess, er disse personene fortsatt meget utsatte. I løpet av de siste årene har det også vist seg at det offentlige helsevesenet ikke alltid kan gi eldre pasienter den omsorg og pleie de behøver.

1.3 Forandringer i legens oppgave

Den moderne medisinen har sitt opphav i grekeren Hippokrates av Kos (ca 460 - 377 f. Kr.) og har tradisjonelt sett hatt tre kjennetegn: 1) den er politisk og religiøst nøytral, 2) den bygger på vitenskaplig prøvede metoder og 3) legens arbeid er regulert av en selvstendig yrkesetikk som inkluderer bestemte forpliktelser og forbud. I følge denne hippokratiske etikk har legen et personlig ansvar for om mulig å helbrede, ofte lindre og alltid trøste sin pasient, men også til å avstå fra farlige, skadelige eller dødelige behandlinger som abort og eutanasi, selv om pasienten ber om det.3

Dagens medisin utfordrer dette synet på legens rolle og medisinens formål. Den nærhet som tidligere fantes mellom lege og pasient erstattes for en stor del med et utviklet og sofistikert teknokrati og byråkrati. Riktignok får pasienter vanligvis god behandling og pleie, men de eksistensielle og etiske spørsmål som eventuelt oppstår i forbindelse med en behandling, får sjelden nok oppmerksomhet. Krav om øket effektivitet og økonomiske prioriteringer medfører også at helsepersonell ofte arbeider i et høyt tempo og har vanskeligere for å møte pasienten som medmenneske. Når distansen mellom lege og pasient blir større, medisinens bruksområder stadig blir flere, og allmennheten får mer innsyn i virksomheten, øker også risikoen for at medisinen ideologiseres. Med det menes risikoen for at medisinen blir et redskap for å fremme bestemte individuelle, sosiale og politiske mål.

I vår flerkulturelle kontekst kan det være vanskelig å enes om hvordan man felles kan løse etiske spørsmål. Vi får likevel ikke nøye oss med å anta den minste fellesnevner som norm og overlate til hver og en selv å råde over livet. Når man i samfunnet vil ha en moralsk grunnvoll, må man dra lærdom av den erfaring og visdom som formidles av de tradisjoner som fra begynnelsen har bidratt til å befeste samfunnets grunnleggende verdier. Dette brevet er derfor ikke bare rettet til katolske kristne i Norden. Vi vil med dette også forklare for andre kristne og alle mennesker av god vilje hvordan vår egen tradisjon har arbeidet med spørsmål om liv og død og hvordan den i teori og praksis kan bidra til å vokte og verne menneskelivets ukrenkelighet.

2. Bibelens vitnesbyrd

Det bibelske synet på livet springer ut fra at Gud har skapt livet og finner sin glede i det. Dette gir livet dets verdi.

2.1 Det gamle testamentet

Mennesket er skapt i Guds bilde (1. Mos 1, 27). Men menneskets bevissthet om å være beslektet med Gud vokste langsomt frem i Israels historie. I begynnelsen av sin lange vandring i troen ble mennesket seg raskt bevisst at det lever og at denne fysiske tilværelsen i seg selv er av stor verdi. Bibelen vitner på mange måter om livets uendelige verdi og om menneskets takknemlighet mot Gud for at det har fått denne store gaven. Mennesket gleder seg over at det ikke er dødt og at det kan prise Gud. Sin vedvarende fysiske eksistens ser det som et bevis på Guds velsignelse. Døden innebærer at den gudstjeneste som selve livet er, avbrytes. Mennesket går over til en meningsløs skyggetilværelse, et "Scheol", der han ikke lenger kan prise Gud. Derfor roper salmisten:

"Hva gagner det at jeg må dø,
at jeg må gå i graven?
Kan vel støvet prise deg,
kan det forkynne din trofasthet?"
(Sal 30,10)

Innsikten at mennesket er kalt til et liv med Gud kommer suksessivt. Dersom Israel frykter Gud og holder hans lover og bud, utloves det et langt liv for fremtidige generasjoner (5. Mos 6, 2). Mennesket oppfordres til å gjøre et fundamentalt moralsk valg: "Se, i dag har jeg lagt fram for deg livet og det gode og døden og det vonde." (5. Mos 30, 15).

Lykken og livet hører sammen. Uten liv finnes det ingen forutsetninger for lykke eller for noen andre positive verdier i livet, uansett hvor små og beskjedne de måtte være. Men livet er, som kjent, ikke alltid lykke og glede. På grunn av det menneskelige livets forgjengelighet, møter vi dets ufullkommenhet, som blant annet uttrykker seg i sykdom, lidelse og død. Bibelen formidler den stadige erfaringen av det lidende mennesket. Den hellige skrift rosemaler ikke menneskets tilværelse. Tvert imot minner den oss om at ulykken vilkårlig rammer troende så vel som ikke-troende, den gode så vel som den onde. Job, Guds gode og alltid trofaste tjener, fikk oppleve sin tilmålte del av ulykke og sorg. I Jobs bok, en treffende skildring av lidelse, sier han blant annet følgende:

"Hvorfor gir han de lidende lys,
hvorfor lar han de ulykkelige leve?
De venter forgjeves på døden
og søker den med større iver enn en
graver etter skjulte skatter.
De ville glede seg og juble,
ja, fryde seg om de fant en grav.
De er folk som ikke ser noen utvei,
Gud har stengt hver sti for dem.
Mine sukk er blitt mitt daglige brød,
mine klagerop strømmer fram som vann.
De redsler jeg fryktet for,
har rammet meg,
nå kommer det jeg grudde for.
Jeg får ikke fred,
ikke ro og hvile,
det kommer bare nye plager."
(Job 3, 20-26)

Selv i denne avgrunn av lidelse, kan mennesket finne Gud4. I sin utsatthet blir det seg bevisst at det ikke kan redde seg selv, Det behøver hjelp utenfra. Langsomt fordyper Israel innsikten i at pakten som er sluttet med Herren, ikke først og fremst var ment for å trygge folkets politiske fremgang. I stedet skulle Israel vitne for andre land og folk om en redning på et dypere plan. Gjennom profetene lærer Guds folk seg å forstå at tilfeldige motganger, lidelse og til og med død, ikke betyr at Gud har forlatt dem. Gud som er allmektig og barmhjertig, kommer til sist til å seire over døden. Det finnes altså håp. Ingenting går tapt i Guds frelsesplan. Ikke engang døden er et hinder for livet i Gud.

"Dine døde skal bli levende,
de døde legemer som tilhører meg,
de skal stå opp.
Våkn opp og rop av fryd,
dere som bor i støvet!
For din dugg er en lysende dugg,
og jorden gir døde tilbake til livet."
(Jes. 26, 19)

2.2 Det nye testamentet

Jesus Kristus, verdens frelser, oppfyller Guds løfte om en ny skapelse. Han fremstår visserlig som "livet" som "var menneskenes lys" (Joh 1,4). Ved å bli menneske, ville Gud vise oss hvordan vårt liv egentlig bør være. Når Jesus Kristus dør og oppstår igjen, tilintetgjøres døden, og gjennom dåpen blir vi delaktige i dette mysterium og får del i det samme liv. I Kristus er vi ikke lenger underkastet dødens velde.

I løpet av sin jordiske tilværelse stiller Jesus Kristus seg på mange måter opp for livet. Han helbreder syke, forlater syndere, trøster de sørgende og vekker til og med opp mange døde. Dessuten lærer han sine disipler å ta avstand fra vold og å behandle alle, uansett opphav, tro eller livsførsel, som likeverdige. Han står hele tiden i livets tjeneste og viser i handling hva han har lovet i ord: at han har kommet for at vi "skal ha liv og overflod" (Joh 10,10).

Selv om Jesus var Gud, opptrer han ikke som en hersker, men som et medmenneske. Han kunne hjelpe i nød, sykdom og død. Likevel underkaster han seg disse vilkårene for å dele vår menneskelighet. Som det står skrevet om Kristus i Hebréerbrevet: "Fordi han selv led og ble fristet, kan han hjelpe dem som fristes" (Hebr 2,18). Gjennom sin lidelse og død tok han frivillig på seg menneskehetens alle individuelle og kollektive nederlag og svakheter. På korset opplevde han menneskets erfaring av håpløshet da han ropte: "Min Gud, min Gud, hvorfor har du forlatt meg?" (jf. Sal 22,2; Matt 27,46; Mark 15,34). Han er med alle som lider. I korset åpenbares Guds kjærlighet og omtanke. Håpløshet og død får ikke siste ordet. Gjennom sin oppstandelse på den tredje dag viser Jesus livets seier og menneskelivets mening og mål. Mennesket er ikke ment for støvet og jorden, men kalt til å dele Guds herlighet til evig tid.

Kristus ville fortsette sin virksomhet på jorden. Derfor kalte han til seg disiplene som var betrodd ledelsen blant de troende. Til disse ga Jesus oppfordringen: "Helbred syke, vekk opp døde, gjør spedalske rene, driv ut onde ånder. For intet har dere fått det, for intet skal dere gi det" (Matt 10,8). Apostlenes gjerninger forteller også hvordan disiplene, etter Jesu død og oppstandelse, helbreder syke som et tegn på frelsen gjennom Kristus. Mennesket er ikke utlevert til en blind skjebne, men er kalt til å inngå en ny relasjon med Gud der legemlig og åndelig helse er et tegn på Guds rikes komme. I Kristus befinner skapelsen seg i en forvandling der død og forgjengelighet stadig trenges bort for å gi plass til en ny skapelse. Derfor kan Paulus skrive: "For dette forgjengelige må bli kledd i uforgjengelighet, og dette dødelige må bli kledd i udødelighet. Og når det skjer, og dette forgjengelige og dødelige er blitt kledd i uforgjengelighet og udødelighet, da oppfylles det som står skrevet: Døden er oppslukt, seieren er vunnet. Død, hvor er din brodd? Død, hvor din seier?" (1 Kor 15,53-55)

Som en oppsummering kan vi si at Bibelen lærer oss at livet er noe godt og ønskverdig som Gud har gitt oss som gave og som han råder over alene. Menneskelivet er altså ukrenkelig. Samtidig lærer Bibelen oss også å håpe på noe bedre som skal komme. Vi er kalt til et evig liv. Vår biologiske eksistens her på jorden har derfor ikke en absolutt verdi.5 Det må ikke forlenges for enhver pris, og kan gis som en gave for andres beste. Kristus helbredet mange, men selv døde han på korset for å vinne himlenes rike for oss, for å forberede oss en plass hos Faderen. Disiplene fortsatte i Kristi navn å hjelpe andre syke og svake, men var selv beredt til å dø for å vitne om et liv etter det jordiske.

3. Det kristne syn på medisinsk behandling og sykepleie

Kirken har alltid forkynt barmhjertighetsgjerninger6 som en måte for de troende å etterligne Kristus og vise den kristne kjærlighet med konkrete handlinger. Ved å gi mat til de sultne, drikke til de tørste, klær til de nakne, husly til fremmede og hjelp til de syke, vitner vi, slik som de første disiplene gjorde, om at Gud elsker alle og at hans rike er midt iblant oss. Men ettersom vi møter Kristus i det lidende og trengende mennesket, er den som hjelper ikke bedre enn den som blir hjulpet. Den som tar seg av et medmenneske, er Kristi disippel, han som sa: "jeg var syk, og dere så til meg" (Matt 25,36).

Omsorgen for de syke må derfor forstås som et møte mellom likeverdige personer i en situasjon der begge parter beriker hverandre. I dette møtet oppstår spontane reaksjoner som alle mennesker kjenner igjen og som uttrykker både vår naturlige tilbøyelighet til å hjelpe mennesker i nød og vår naturlige reaksjon å stole på andres ansvarsfølelse og profesjonelle kompetanse. Når disse positive og spontane reaksjoner eller "livsytringer" kommer i stand, oppstår den gjensidige tilliten mellom de berørte mennesker, den tilliten som nettopp er medisinens og sykepleiens grunnlag.

3.1 Pasientens verdighet

Pasienten kan derfor aldri betraktes bare som "et tilfelle" eller reduseres til en kropp som må behandles. På grunn av menneskets iboende verdighet er pasienten først og fremst et medmenneske. Derfor må han eller hans pårørende, hvis det er umulig for han selv, informeres og rådspørres før en behandling som berører ham påbegynnes eller avsluttes, og når det skal tas medisinske prøver. Pasienten må møtes som det sårbare mennesket han er, og hjelpes i den vanskelige situasjonen han havner i når han blir alvorlig syk. Den medisinske behandlingen bør sees i et helhetsperspektiv som inkluderer pasientens personlige behov.

3.2 Leger og sykepleieres kall og verdighet

Leger og sykepleiere kan ikke betraktes bare som et middel for noen andre. De er ikke bare profesjonelle yrkesgrupper som står til samfunnets eller pasientens disposisjon. I følge det kristne synet er de personer med et særskilt kall og som er betrodd det store ansvaret å behandle og pleie syke mennesker. I dette ansvaret inngår det en etikk som er etterprøvd ved erfaring - den hippokratiske tradisjonen - som styrker dem i deres engasjement i menneskelivets tjeneste. Denne yrkesetikken må respekteres. Leger og sykepleiere har "alvorlige og klare grunner til å motsette seg dem [handlinger som strider mot denne yrkesetikk] av samvittighetsgrunner", i særdeleshet abort og eutanasi.7 Vi berømmer de initiativ som er tatt i flere av våre bispedømmer til å danne foreninger og nettverk av katolske leger. Disse foreninger og nettverk kan gi våre leger en utmerket anledning til å utveksle erfaringer, videreutdanne seg i etikk og fordype sin kristne identitet i livets tjeneste.

3.3 Andre berørte parter

Til sist inngår det i det kristne synet på medisin og sykepleie også å ta hensyn til en tredje part. Behandling og pleie er ikke en isolert virkelighet som bare berører pasient og helsepersonell, men inngår i en større sammenheng. Etter pasienten selv er de pårørende hovedansvarlige for den sykes ve og vel. Det er viktig at samfunnet, når det er ønskelig, tilbyr disse personene muligheter til all nødvendig hjelp for å kunne pleie og ta hånd om sine pårørende hjemme. Dersom dette ikke er mulig, bør sykehus og andre helseinstitusjoner tillempe rutinene slik at de pårørende får mulighet til å komme ofte på besøk og, dersom de vil, delta aktivt i pleien.

Det som skjer ved våre sykehus og andre helseinstitusjoner, berører også mange andre personer, direkte eller indirekte. Samfunnets tillit til helsevesenet kan for eksempel settes på prøve hvis umoralske behandlinger aksepteres og hvis man ikke kan stole på at leger og sykepleiere alltid har pasientens beste for øye. Det er også viktig å minne om at helsevesenets ressurser er begrenset, og at det finnes andre områder som også er viktige for samfunnets felles beste, som for eksempel skole, sosialvesen, u-hjelp, forskning, kultur, handikapomsorg og eldreomsorg. Helse må derfor sees som en av flere verdier som samfunnet må fremme. Det er ikke den eneste. Man må spørre seg om det fra et kristent perspektiv alltid er rimelig at stadig mer penger satses for å tilfredsstille vårt økende krav om bedre helse og livskvalitet når andre mennesker i vår verden savner de mest elementære livsnødvendigheter.

Kirkens syn tar utgangspunkt i et helhetsperspektiv på medisinsk behandling og sykepleie. Man skal ikke bare se på pasientens fysiske tilstand, men også hans eller hennes psykologiske og åndelige behov. Mennesket er ikke bare kropp og lever "ikke bare av brød" (Matt 4,4). Mennesket er en person. Frihet og selvrealisering er verdier som må vernes. Dette innebærer at verken pasienten eller legen og pleiepersonalet må utsettes for politisk press eller utilbørlige vitenskapelige ambisjoner. De må heller ikke forledes til å handle uetisk ved å utsette den syke eller den friske for et slikt press. Man må alltid se på helse fra et perspektiv som tar utgangspunkt i respekt og kjærlighet til hvert enkelt menneske.

4. Problemstillinger i forbindelse med behandling og pleie i livets sluttfase

I den kristne troen er døden ikke slutten på tilværelsen, men overgangen til en ny livsform. "For så høyt har Gud elsket verden at han gav sin Sønn, den enbårne, for at hver den som tror på ham, ikke skal gå fortapt, men ha evig liv" (Joh 3,16). Derfor kan alle som dør i Kristus se frem til å møte Gud ansikt til ansikt.

Ikke desto mindre kan dødsprosessen, akkurat som fødselen, være veldig smertefull. Den døende kan oppleve redsel og angst fordi han eller hun står foran en ukjent virkelighet og skal forlate det vante livet: Evnen til å puste, sanse og eksistere i tid og rom. Derfor er det viktig at den døende personen omgis av medmenneskelig varme og omsorg, får all nødvendig åndelig veiledning og trøst og har tilgang til kvalifisert medisinsk behandling, ikke minst effektiv smertelindring.

I sykesalvingen tilbyr Kirken uovertruffen nåde og trøst. Dette sakramentet er ikke bare for dem som er i ytterste dødsfare, men kan mottas av dem som er svært syke eller som kjenner seg svake på grunn av høy alder. Dets fremste nådegave er "en nåde til trøst, fred og mot til å overvinne de vanskeligheter som er forbundet med alvorlig sykdom og alderdomssvekkelse." (Den katolske kirkes katekisme § 1520). Det er viktig å tilby syke menighetslemmer forsoningens sakrament, kommunionen og sykesalvingen. Men ansvaret for åndelig ledsagelse og trøst hviler ikke bare på presten. Pårørende, venner, helsepersonell og andre medmennesker kan være til trøst gjennom sitt blotte nærvær ved den sykes side og for eksempel ved å lese fra Den hellige skrift og be.

4.1 Smertelindring

Menneskelivet er forgjengelig, og derfor møter man uunngåelig en viss mengde smerte og lidelse. Gud vil ikke at vi skal lide, og derfor bør vi heller ikke bevisst søke fysiske eller psykiske prøvelser. Ikke desto mindre kan slike, når de inntreffer, få en mening i de kristnes liv. Gjennom våre prøvelser kan vi forene oss med Kristus som led for oss og som på en mystisk måte fremdeles lider med sin Kirke. Derfor kunne apostelen Paulus skrive: "Nå gleder jeg meg over mine lidelser for dere, og det som ennå mangler i Kristi lidelser, utfyller jeg på min egen kropp; jeg lider for hans legeme, kirken" (Kol 1,24). Den lidende kan derfor ofre sine ubehag eller plager for en annens skyld og gjennom sine bønner forene seg med og be for andre mennesker som prøves. Derfor kan en pasient også selv velge å avstå fra smertestillende behandling. Men man kan ikke gå ut ifra at andre syke skal velge dette alternativet.

Sterke smerter kan svekke en persons livsmot, vanskeliggjøre bønnelivet og på andre måter hindre god behandling og sykepleie i livets sluttfase. Derfor lærer Kirken at leger skal tilby effektiv smertelindring og gå ut ifra at den pasient som ikke selv kan gi sin tilslutning, ønsker dette.8 Sant nok kan behandling av døende pasienter med smertestillende midler i enkelte tilfeller forkorte deres liv.9 Denne risikoen kan aksepteres under forutsetning av at de foreskrevne dosene holder seg innenfor grensene av det som anses å være god medisinsk praksis og at hensikten med behandlingen ikke er noen annen enn smertelindring.10

Med dette vil vi understreke viktigheten av god palliativ behandling i livets sluttfase. Denne behandling som har til hensikt å lindre sykdommens besværlige symptomer og å integrere pasientens fysiske, psykososiale og åndelige behov, bør være et selvfølgelig innslag i den medisinske behandlingen, tilbys til alle som behøver det, innledes i god tid og fullføres frem til pasientens død. Ingen pasient som lider av en uhelbredelig sykdom, må noen gang anses å være "medisinsk ferdigbehandlet".

4.2 Avbrytelse av intensiv medisinsk behandling

Det finnes andre situasjoner hvor en pasient behandles intensivt og hvor hans eller hennes liv opprettholdes mekanisk, for eksempel ved hjelp av respirator. Spørsmålet som da stilles, er om det kan anses for moralsk forsvarlig å avbryte intensivbehandlingen og la pasienten dø hvis pasientens helse ikke kan gjenvinnes.

Ifølge Kirkens tradisjon og lære, må en avveiing alltid skje mellom den medisinske behandlingens tiltenkte nytte og dens negative konsekvenser, inkludert medisinsk risiko, smerte eller redsel. I følge denne lære plikter en pasient i prinsippet å la seg behandle og en lege å tilby behandlingen hvis denne behandlingen gir gode sjanser til å gjenvinne helsen og ikke medfører altfor mange negative konsekvenser. Derimot er legen ikke uten videre moralsk forpliktet til å starte eller å fortsette en behandling hvis den medisinske nytten er ubetydelig i forhold til andre besvær, eller hvis terapien bare forlenger dødsprosessen.11 Beslutningen om eventuelt å avbryte en behandling som er nødvendig for å opprettholde livet, må selvfølgelig skje i samråd med pasienten, med pårørende hvis man ikke får kontakt med pasienten, og eventuelt med andre leger med spesialutdannelse. Uansett hvilken beslutning som tas, må dog den vanlige omsorgen fortsette.12 Å avbryte en medisinsk behandling i slike eller liknende situasjoner, er ikke en form for "passiv" eutanasi eller fordekt dødshjelp.

4.3 Eutanasi

Selv når pasienten ugjenkallelig går mot døden, og livet ikke står til å redde, er legen livets beskytter og tjener. Det gjelder også alle andre som står pasienten nær. Men det finnes mange røster i samfunnet som mener at legen bør ha lov til bevisst å ta livet av pasienten hvis denne ber om det eller gir sin tilslutning.

Med eutanasi menes i strikt betydning "en handling eller en unnlatelse som i seg selv er i stand til og har som intensjon å forårsake døden for derved å gjøre slutt på all lidelse. "Eutanasiens kriterier ligger følgelig i intensjonene og i de anvendte metodene"".13 Et ønske om dødshjelp fra pasienten grunner oftest i behov for samtale, i depresjon, angst for dødsprosessen eller redsel for å være en altfor stor belastning for helsepersonellet og de pårørende. Slike bekymringer må naturligvis tas på alvor. Helsepersonellet må være nær den lidende pasienten og gjennom kjærlighetsfull omsorg tilby støtte til pasienten og dennes familie. Den palliative behandlingens stilling må derfor styrkes slik at helsepersonellets kompetanse på dette området øker og kan komme pasientene til gode. Men dessverre får ikke alle pasienter den smertelindrende behandling og den imøtekommenhet de behøver. Sammenliknet med andre mer prestigefylte medisinske områder, som for eksempel genetikk eller kirurgi, er den palliative behandlingen fremdeles lavt prioritert og forsømt. Politikere, helsepersonell og pårørende har derfor den viktige oppgaven å på ulike måter sørge for at livets sluttfase også blir en meningsfull periode i hvert menneskes liv. Senere studier har også bekreftet det som helsepersonell, sjelesørgere og pårørende ofte har konstatert: at livets sluttfase også kan være en tid med overraskende mange muligheter, ja til og med ting å glede seg over for den døende pasienten og hans omgivelser14.

I den etiske debatten hevdes det iblant at eutanasi bør tillates fordi hver og en bør få bestemme over sin egen kropp og sitt eget liv. Men å få hjelp til å begå selvmord eller å ta livet av noen annen, er ingen privatsak. Mennesket er et sosialt vesen som lever i et fellesskap. Det vi gjør med vår kropp og med våre liv, angår andre mennesker. Disse andre menneskene har også behov for beskyttelse. Eutanasi er en umoralsk handling fordi den krenker offerets legemlige integritet, krenker den person som må utføre gjerningen, og krenker andre mennesker, ikke minst handikappede personer, som til tross for store prøvelser ønsker å leve et verdig liv. Disse personene, som ofte føler seg svært utsatte i eutanasidebatten, trenger samfunnets støtte blant annet ved en tydelig markering av at livet alltid er ukrenkelig og verd å leve, uansett helsetilstand eller antatt sosial nytte. På grunn av alt dette er det viktig at det menneskelige livet beskyttes helt frem til døden og at eutanasi ikke tillates i lovverket.

I tillegg til at eutanasi strider mot helsepersonalets yrkesetikk, at det ikke tar hensyn til den palliative behandlingens muligheter og at det krenker menneskers integritet, er det også en alvorlig synd mot Gud som befaler oss å ikke slå i hjel (2. Mos 20,13; 5. Mos 5,17). Derfor bekreftet pave Johannes Paul II i sin encyklika Evangelium vitae, "i overensstemmelse med mine forgjengere i læreembetet og i enhet med Den katolske kirkes biskoper stadfester jeg at eutanasi er et alvorlig brudd på Guds lov ettersom det dreier seg om en overlagt og moralsk uakseptabel avliving av et menneske." 15

4.4 Terminal sedering

I våre nordiske land har man i det siste også diskutert en ny form for eutanasi. Begrepet "terminal sedering" anvendes som betegnelse for en handling som innebærer at en lege lar en døende pasient sovne inn og avbryter all medisinsk behandling til døden inntreffer. 16 I slike tilfeller pleier døden å inntreffe innen noen døgn eller opptil en uke etter innsovningen. De som argumenterer til fordel for denne handlingen mener at den er en akseptabel og lovlig form for eutanasi fordi den inneholder to momenter som i dag er tillatt: å få noen til å sovne inn, og å avbryte en behandling.

Ettersom hensikten med denne handlingen er å ta livet av pasienten, bør terminal sedering betraktes som regelrett eutanasi og derfor forbys. Det som skiller denne måten fra andre måter å bevisst avbryte en pasients liv, er midlene som brukes. Terminal sedering er også problematisk i seg selv. Medisinsk praksis har vist at pasienter kan oppleve smerte og ubehag mens de er nedsovet. I en slik situasjon vil terminal sedering ugjenkallelig berøve pasienten muligheten til å våkne og be om hjelp. Det er dypt uetisk å på denne definitive måten ta fra pasienten muligheten til å kommunisere med sine omgivelser og eventuelt kunne endre sin oppfatning av hvordan han eller hun vil behandles.

4.5 Organ-, vevs- og celledonasjon

Biologisk forstått er ikke døden en momentan hendelse, men en mer eller mindre langvarig prosess hvor kroppens viktige funksjoner avtar suksessivt. Tidligere forbandt man vanligvis døden med det tidspunktet hvor hjertet sluttet å slå. Muligheten til å opprettholde en persons sirkulasjon kunstig, har problematisert denne oppfatningen, og aktualisert tanken om at menneskets identitet først og fremst er forbundet med dets potensielle eller aktuelle mulighet til selvbevissthet, til å tenke og kommunisere med andre. Når denne muligheten ugjenkallelig går tapt (i en såkalt hjernedød), kan personen også betraktes som død. Kirken bruker ikke medisinske kriterier for å definere døden, men kommer frem til samme konklusjon som den medisinske vitenskapen gjennom filosofisk og teologisk resonnement. Det innebærer at Kirken implisitt godtar det såkalte hjernedødskriteriet. Kirkens kompetanse er teologisk og filosofisk. Derfor har paven nylig sagt: "I denne sammenheng kan det være nyttig å huske på at en persons død er en enkelthendelse som består i den fullstendige oppløsning av den udelte og integrerte helhet som utgjør det personlige selvet. Døden følger av at det livgivende prinsipp (sjelen) atskiller seg fra personens legemlige virkelighet."17

Disse teoretiske spørsmål har stor relevans i dag på grunn av nye muligheter som innebærer at man blant annet kan ta vare på døde personers organer, vev og celler for å transplantere dem til svært syke mennesker. Med tanke på de store mangler av transplantat som det i dag er i de nordiske land, bør vi hilse velkommen denne muligheten til å redde andre menneskeliv med vår døde kropp. En organdonasjon kan være en persons siste frie kjærlighetsgjerning på jorden. Derfor oppmuntrer vi alle katolikker i våre bispedømmer til å fremme livets kultur ved å ta stilling i dette viktige spørsmålet.

En organsdonasjon bør også av helsepersonellet betraktes som en fri kjærlighetsgjerning som gjelder hele mennesket. Derfor bør tillatelsen til donasjonen fastslås nøye i følge god medisinsk praksis før det skjer et inngrep i den døde kroppen. Det er også viktig at donatorens døde kropp behandles med respekt.

5. Kirkens bidrag til medisin og sykepleie i Norden

Etter at de nordiske landene ble kristnet, har Kirken vært en viktig sosial aktør i samfunnet og i alle tider hjulpet fattige, syke, fanger og andre marginaliserte personer. I særlig grad har ordenssøstrene formidlet Kirkens omsorg for de syke og svake her i Norden.

5.1 Katolsk sykepleie i Norden

Etter reformasjonen kom Den katolske kirken tilbake til de nordiske landene på 1800- og 1900-tallet. Etter hvert ble den nærværende på ulike plan i samfunnet. Kirken gjorde seg aller tydeligst gjeldene gjennom sitt spesielle arbeid for syke og gamle. Helt inn i vår tid har ordenssøstre og -brødre tatt på seg denne oppgaven for alvorlig syke og døende ved å gi dem trygghet og trøst. På alle måter har de arbeidet for å lindre deres smerter og hjelpe dem å bære sin redsel og angst. Dessuten forsøkte de å hjelpe pasientene til å forsone seg med Gud gjennom å ta imot sakramentene: skriftemålet, eukaristien og sykesalvingen. I dag er det for det meste ikke lengre ordenssøstre og -brødre som utøver dette apostolatet, men de enkelte katolske legene og sykepleierne på offentlige sykehus og sykehjem. Sammen med andre mennesker av god vilje, engasjerer de seg for å gi de syke og døende kjærlighet og hjelp til å ta steget over til det evige liv på en verdig måte.

5.2 Nye initiativer

For at alvorlig syke mennesker skal kunne behandles og pleies med respekt for Gud som livets Herre, har man i de senere år opprettet flere hospicer i katolsk og økumenisk regi.

6. Sammenfatning

I dette hyrdebrevet har vi biskoper ønsket å rette søkelyset mot visse spørsmål som stilles i forbindelse med behandling og pleie i livets sluttfase. Disse spørsmål er blitt belyst ut fra en analyse av dagens situasjon, med hjelp av åpenbaringens vitensbyrd og Kirkens lære, gjennom en forklaring av de prinsippene som ligger til grunn for den katolske filosofien som gjelder behandling og pleie, og til sist deres anvendelse i konkrete spørsmål. Disse prinsippene går ut ifra vår erfaring av omgangen med Gud gjennom historien, og fra kunnskapen om det glade budskap om menneskenes frelse i Jesus Kristus. Men vår filosofi rundt behandling og pleie går også ut fra overbevisninger som vi deler med mange mennesker av god vilje. Blant disse felles overbevisningene kan vi nevne respekten for menneskers ukrenkelighet og likeverd, vårt spesielle ansvar for samfunnets svakeste mennesker og hensynet til legenes yrkesintegritet.

Flere av disse verdiene settes i dag på prøve av kortsiktige vitenskaplige og politiske interesser, og av idéstrømninger som isolerer personen fra fellesskapet. Som vi har pekt på, er faren ved denne individualistiske innstillingen, som blant annet hevder retten til dødshjelp, at andre berørte parter glemmes. Ønsket om dødshjelp må tas på alvor, ikke ved at pasienten avlives, men ved å bistå ham eller henne i dødsprosessen til han eller hun avslutter sitt liv på en naturlig måte og gir det over i Guds hender.

Døden er en naturlig hendelse som i sin tid må aksepteres av alle og som til sist er døren til et nytt liv med Gud. Men så lenge vi lever, er det livet, denne fantastiske Guds gave, som vi alle er kalt til å tjene, ikke minst hos våre alvorlig syke brødre og søstre. Sammen med pave Johannes Paul II avviser vi en "dødens kultur". Vi vil følge hans kall til "å mobilisere menneskenes samvittighet til et felles etisk krafttak for å sette i verk en omfattende strategi til fremme av livet."18 Vi håper at dette brevet på sin måte bidrar til å fremme "livets kultur" i de nordiske landene. Men fremfor alt håper vi at det fremmer respekten for mennesket, skapt som Guds bilde, frelst i Kristus og kalt til et evig liv.

Oppfordringer og forslag

1. Vi oppfordrer våre folkevalgte og våre regjeringer til å utvikle den palliative behandlingen ytterligere i våre nordiske land. Alvorlig syke og døende pasienter behøver mer hjelp og støtte i livets sluttfase. Etter vår mening er eutanasi et uakseptabelt alternativ som underminerer den palliative behandlingens betydning og setter menneskeverdet på spill. Ingen mennesker bør gis muligheten til å ta et uskyldig medmenneskes liv. Derfor bør eutanasi fremdeles være forbudt.
2. Vi ber alle katolske kristne i Norden å være spesielt oppmerksomme på de sykes situasjon i våre kirker. Derfor foreslår vi at hver menighet, etter behov og mulighet, utarbeider en pastoral plan slik at de gamle og syke får regelmessig besøk og mulighet til å ta imot kommunionen hvis de ikke kan komme til kirken. Dette besøksapostolatet kan ved behov utføres av særskilt utdannede kommunionsutdelere med biskoppelig mandat.
3. Vi oppfordrer de katolske prestene til regelmessig å tilby sykesalvingen i sine respektive menigheter. Dette sakramentet kan også for eksempel feires felles, gjerne innen rammen av en eukaristi, for å betone fellesskapet blant og med de syke.
4. Vi oppmuntrer katolske leger, sykepleiere og sjelesørgere til å videreutdanne seg innen palliativ behandling og til å være oppmerksomme på døende pasienters særskilte medisinske og åndelige behov. Vi ønsker også velkommen private initiativ til å starte nye hospicer i kristen regi.
5. Vi oppfordrer våre kristne medbrødre og -søstre og alle mennesker av god vilje til å aktivt fremme respekten for livet og aktivt delta i den allmenne debatten og den demokratiske prosessen slik at menneskelivets ukrenkelighet får mer respekt i vårt samfunn.

På verdensdagen for de syke, 11 februar 2002

+ Gerhard Schwenzer

Biskop av Oslo

Formann i den nordiske bispekonferansen

+ Anders Arborelius

Biskop av Stockholm

+ Czeslaw Kozon

biskop av København

+ Johannes B. M. Gijsen

Biskop av Reykjavik

+ Józef Wróbel

Biskop av Helsinkfors

+ Gerhard Goebel

Biskop-prelat av Tromsø

+ Georg Müller

Biskop-prelat av Trondheim

+ William Kenney

Hjelpebiskop av Stockholm

+ Hans Martensen

biskop emeritus av København

+ Hubertus Brandenburg

Biskop emeritus av Stockholm

Fotnoter

1

Jf Döden angår oss alla. Delbetänkande från kommittén om vård i livets slutskede (SOU 2000:6), s. 19.

2

Ibid., s. 28.

3

Den katolske kirkens tradisjon, fra kirkefedrene frem til vår nåværende pave, har alltid betraktet den hippokratiske tradisjonen som grunnstammen i den medisinske etikken. Jf Gottfried Roth, "Hippokrates in Päpstlichen Dokumenten," i Acta Medica Catholica (Belgica), 2 (1995), s 101-102. Se også avsnitt 2 og 3.

4

Johannes Paul II, Salvifici doloris, 1984, kap. III-V.

5

"Earthly life is a fundamental but not an absolute good. Hence the limits of the obligation to keep a person alive must be specified." Se dokumentet "Some ethical questions relating to the gravely ill and the dying" utarbeidet av Det pavelige råd "Cor Unum" 27. juli 1981, i Enchiridium Vaticanum 7. Documenti ufficiali della Santa Sede 1980-1981. EDB, Bologna 1985, s. 1165.

6

Av disse gjerninger er syv av kroppslig og syv av åndelig art:

1. å gi mat til de som sultner,
2. gi drikke til dem som tørster,
3. gi klær til de nakne,
4. gi husly til husløse,
5. besøke syke og fanger,
6. arbeide for fangers frihet,
7. begrave de døde,
8. undervise ulærde,
9. gi råd til tvilrådige,
10. trøste bedrøvede,
11. tilrettevise syndere,
12. tilgi den som krenker deg,
13. bære urettferdighet med tålmodighet og
14. be for levende og døde, og for forfølgere.

7

Johannes Paulus II, Evangelium vitae, 1995, § 73.

8

Se "Erklæring om eutanasi" utarbeidet av Troskongregasjonen 5. mai 1980, Acta Apostolicae Sedis, 72 (1980), ss. 547-548.

9

Ved store smerter kan pasienten behandles med blant annet morfin, hvilket demper evnen til å puste, noe som i sin tur kan forkorte pasientens liv. Palliativ forskning har på sin side vist at i mange andre tilfeller forlenger den smertestillende behandlingen livet fordi pasienten slapper av og blir smertefri. Om denne problemstilling, se også Den katolske kirkes katekisme § 2279.

10

Se Pius XII´s tale til en internasjonal kongress av leger og kirurger den 24. februar 1957 i Acta Apostolicae Sedis, 49 (1957), s. 146; og Johannes Paul II, Evangelium vitae, 1995, § 65.

11

I katolsk tradisjon er det praksis å skille mellom rimelige resp. urimelige og ordinære resp. ekstraordinære behandlinger. Se "Erklæring om eutanasi" utarbeidet av Troskongregasjonen 5. mai 1980, Acta Apostolicae Sedis, 72 (1980), s. 551.

12

Se Det pavelige råd for den pastorale assistanse for helsearbeidere eller Pontifical Council for Pastoral Assistance to Health Care Workers, Charter for Health Care Workers, Vatican Press, Vatican City, 1995, § 120, s. 98.

13

Johannes Paul II, Evangelium vitae, 1995, § 65. For en nøye analyse av begrepet eutanasi, og dets terminologi, se Helene Pande: "Eutanasi. Forsøk på klargjøring og avgrensing av begreper", Tidsskrift for Den norske lægeforening nr. 24, 1997: 117: 3548-50.

14

Se Ira Byock, Dying well : peace and possibilities at the end of life, New York : Riverhead Book, 1997 og også Eva Sahlberg Blom, Autonomi, beroende, livskvalitet : livets sista månad för 56 cancerpatienter, Uppsala : Acta Universitatis Upsaliensis, 2001.

15

Johannes Paul II, Evangelium vitae, 1995, § 65.

16

Se Nina Husom i Tidsskrift for Den norske lægeforening 3/2001 og Torbjörn Tännsjö i Dagens Nyheter, 25. mars 2001.

17

"In this regard, it is helpful to recall that the death of the person is a single event, consisting in the total disintegration of that unitary and integrated whole that is the personal self. It results from the separation of the life-principle (or soul) from the corporal reality of the person." Se Johannes Paul II, Address to the 18th International Congress of the Transplantation Society, 29. august 2000, § 4.

18

Johannes Paul II, Evangelium vitae, 1995, § 95.